Arrêté du 12 mars 2009 relatif aux modalités du contrôle de Art. Annexe IV
Annexe
MODÈLE DE RAPPORT DE CONTRÔLE OU DE VÉRIFICATION
1. Renseignements d'ordre général et conclusion
Personne responsable du contrôle ou de la vérification :
Date du rapport :
Référence du rapport :
Nom et adresse de l'exploitant :
Concerne le matériel :
Nom du matériel :
Catégorie et genre :
Nom et adresse du propriétaire :
Nom et adresse du fabricant ou de l'importateur :
Nom et adresse du vendeur si connu :
Année de fabrication, connue ou estimée :
Référence du plan de contrôle technique :
Visite effectuée le :
Lieu du contrôle ou de la vérification :
Conditions du contrôle ou de la vérification :
Conclusion :
Utilisation du matériel :
Avis favorable.
Avis favorable avec une (des) observation(s) formulée(s) par la personne responsable du contrôle ou de la vérification.
Avis défavorable : mise à l'arrêt du matériel. Indication de la nécessité de faire une contre-visite.
Pour les raisons suivantes :
2. Observations émises par la personne responsable
du contrôle ou de la vérification
2.1. Liste récapitulative des observations
PERSONNE RESPONSABLE DU CONTRÔLE OU DE LA VÉRIFICATION
Références du matériel et date du contrôle ou de la vérification
(une seule case doit être cochée dans chaque colonne)
Non satisfaisant
N°
Observations
Cat. 1
Cat. 2
1
Localisation des éléments du matériel qui font l'objet de l'observation 1
Synthèse de l'observation 1.
2
Localisation des éléments du matériel qui font l'objet de l'observation 2.
Synthèse de l'observation 2.
Nombre total d'observations par niveau.
XXX
XXX
2.2. Observations détaillées
PERSONNE RESPONSABLE DU CONTRÔLE OU DE LA VÉRIFICATION
Références du matériel et date du contrôle ou de la vérification
(une seule case doit être cochée dans chaque colonne)
Non satisfaisant
N°
Repère
Observations
Cat. 1
Cat. 2
1
Repère prévu à l'annexe III.
Localisation des éléments du matériel qui font l'objet de l'observation 1.
Détails de l'observation 1.
2
Repère prévu à l'annexe III.
Localisation des éléments du matériel qui font l'objet de l'observation 2.
Détails de l'observation 2.
Nombre total d'observations par niveau.
XXX
XXX